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重视血培养,促进抗菌药物合理应用
作者:朱国旺  来源:中国医药报  浏览次数: 发布日期:2013-08-12 17:42:12 【

“目前我国临床医生对血培养在感染性疾病诊治中的价值重视程度不足,对血培养正确操作的必要性和规范性的认识还有待进一步提高。”北京协和医院科研处处长、抗菌药物管理委员会副主任马小军教授日前在接受本报记者采访时表示,引起血流感染的病原微生物多种多样,能够抑制它们的抗菌药也千差万别,要想真正掌握病原微生物的情况,实现有针对性地使用抗菌药物,就必须重视血培养,它是目前国际通行的诊断血流感染的金标准。

血培养使抗菌治疗更有针对性

  健康人的血液中是没有细菌的,一旦血流感染了细菌,就可能出现发热或体温过低、呼吸加快、血压过高或过低、白细胞数量增多或减少等表现,甚至引起休克、死亡。为了明确血流是否被感染、被何种细菌感染,就需要进行血培养检测。

  血培养是将采集到的血液注入血培养瓶内,再放入专业的血培养设备,在适宜的温度及湿度下进行孵育。设备会实时检测,如果检测到细菌生长,就会发出阳性报告。北京协和医院检验科主任徐英春教授介绍说,现在最新的血培养技术采用全自动荧光检测,培养瓶时刻处于检测状态,如果规范送检血培养标本,99%的细菌会在12~36小时内被检出,这对于制订后续临床治疗方案极具价值。与此同时,近年来,还出现了能够中和抗菌药的树脂培养瓶,即便患者采血前已经使用了抗菌药,其对实验结果的影响也能够被有效清除,可获得迅速、准确的检测结果。

  马小军说,开展血培养检测益处很多。首先,血培养能够帮助医生查找病因,找到血液中存在的细菌种类,明确诊断;其次,有助于正确用药,针对细菌进行抗菌药敏感实验,明确什么才是真正有效的治疗药物,对原有的经验性治疗进行可能的修正,避免无效治疗;第三,可以节省费用。由于针对性使用抗菌药,缩短了整个治疗时间,减少了患者的痛苦,把治疗费用降到最低,患者也能获得更好的预后。

  徐英春说:“合理使用抗菌药,最大程度地减少细菌耐药,‘送对标本用对药’是实现这一目标的根本原则。通过送检血培养寻找病原菌,是获得准确药物敏感性结果的基础与前提。根据药敏结果,对经验性的治疗方案进行修正,对患者实施降阶治疗,才能有效减低细菌耐药的风险。这不单是对患者本人负责,更是对整个社会负责。”

需要进一步规范血培养标准

  近年来,我国充分意识到血培养的重要性。2012年,原卫生部颁布了《临床微生物实验室血培养操作规范》行业标准,各省份也都相继颁布了《血培养的指导原则》,对血培养操作的各个环节,包括血标本的采集和运送、标本验收、实验室检查、结果报告等都进行了明确的指导说明,极大地促进了血培养在全国范围内的普及。但两位专家表示,由于起步晚、底子薄,我国血培养的应用尚待进一步推广和规范,我国很多医生对血培养的重视程度还有待进一步提高。马小军说:“从我作为感染科医生会诊的经验看,除非诊断明确,几乎100%的感染病例都需要做血培养,特别是在医院内发生的感染,但目前国内的血培养做的还远远不够。”

    首先,我国血培养的送检意识仍需进一步加强。徐英春说,在世界上血培养开展较好的欧美国家的医院,门诊怀疑患者有血流感染时,大部分都做血培养;而我国的血培养近85%是在病房的住院患者,近15%是急诊患者,门诊的血培养率非常低。门诊血培养送检意识亟待提高。此外,ICU、血液科、呼吸科、外科、肿瘤科等科室均有较高的血流感染发生率,各科室均应提升关于血培养的送检意识,这对指导后续治疗极具意义。

  其次,我国血培养的操作规范尚待进一步提高。马小军表示,按照规范要求,只要怀疑血流感染就应该送检血培养,但目前我们还没有很好地落实这一点。在世界一流的拥有2000张病床的医院,每个月送检的血培养平均超过10000瓶,而我国同等大小的三甲医院,每月送检的血培养一般只有1000瓶左右,但使用的抗菌药却比国外多得多。

  马小军说,按照规范要求,进行血培养一次要采集2~3套,也就是4~6瓶血液标本。欧洲和美国的医院在指南和规范中都着重强调关于血流感染要进行血培养,其中非常重要的标准是要求最起码应该是两套4瓶,如果怀疑心内膜炎都可以做3套,而国内大部分医院还是仅采集1套甚至1瓶。研究显示,对于血流感染,只采1套血培养阳性率仅为65%、2套为80%、3套可以达到96%。所以,要想获得较高的阳性检出率,就需要送检多套血培养,这是科学的要求。其实,对于血培养,总血量40~60毫升可以使阳性率接近最大值,而这一血量仅占正常血量的1/100,所以一般不会对患者的健康造成损害。相反,不足量的采血,会使血培养检出率下降,甚至失去意义。同时,通过规范的血培养检测找到真正的病原菌,使患者可以不必使用昂贵的广谱抗菌药,避免盲目、过度治疗,有效缩短住院时间,反而会减少总体的治疗费用。因此,患者应提高血培养的依从性,积极配合医生开展科学规范的血培养检测。马小军同时希望,着眼于卫生经济学的要求,各级医疗保险支付政策方面也应进行相应的调整,以保障血培养在临床工作中得以正确开展。

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